【入居を希望される方（本人）】
氏名（漢字）： 氏名（カナ）： 性別：—以下から選択してください—男性女性 現在住所： 生年月日： 介護認定：—以下から選択してください—未認定自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
長谷川式認知症スケール：点 身体状況（歩行）：—以下から選択してください—自立伝い歩き杖歩行シルバーカー車椅子 身体状況（入浴）：—以下から選択してください—自立見守りヘルパー介助デイサービス等利用 身体状況（排泄）：—以下から選択してください—自立ポータブル尿とりパッドオムツ 身体状況（食事）：—以下から選択してください—自立一部介助全介助 身体状況（視力）：—以下から選択してください—普通大きな字なら輪郭程度見えない 身体状況（聴力）：—以下から選択してください—普通大きな声なら耳元なら聞こえない 身体状況（服薬）：—以下から選択してください—自立家族等管理 身体状況（物忘れ）：—以下から選択してください—問題なし問題あり 疾病履歴： 社会生活上の課題：
入居希望日：頃 入居希望理由：
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氏名（漢字）： 氏名（カナ）：
住所： 続柄：
電話：（※後ほど確認連絡を行います） Mail：（※なければ未記入でもかまいません）
