利用申請フォーム（サンパール白鳥）

【入所を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：
性別：—以下から選択してください—男性女性
現在住所：
生年月日：

身体状況（視力）：—以下から選択してください—普通やや悪い悪い
身体状況（歩行）：—以下から選択してください—自立杖等使用不可能
身体状況（聴力）：—以下から選択してください—普通やや悪い難聴
身体状況（言語）：—以下から選択してください—普通少し不自由不自由
身体状況（行動）：—以下から選択してください—屋外家の周り屋内
病歴：

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【入所を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：
続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）
Mail：（※なければ未記入でもかまいません）