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利用申請(湊荘・要介護1~要介護2)
利用申請(湊荘・要介護1~要介護2)
利用申請に際しての注意事項
近日中に、介護保険被保険者証の写しを、事務所窓口まで提出して下さい。
申込み自体は可能ですが、要介護1/要介護2の方は、やむを得ない事由の要件に該当しなければ、特例的に入所することはできません。
介護老人福祉施設の優先入所については、特例入所対象者に該当しなければ、優先入所の申込みはできません。
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入所を希望される方の氏名
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名
姓
入所を希望される方の氏名 (よみがな)
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名
姓
入所を希望される方の性別
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男性
男性
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入所を希望される方の住所
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入所を希望される方の生年月日(※ 日/月/年)
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
認定区分
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要介護認定区分を選択して下さい
要介護3
要介護4
要介護5
入所を希望される方の生年月日(※ 日/月/年) 優先入所希望確認
認知症高齢者の日常生活自立度
*
要介護認定区分を選択して下さい
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
M
主治医(医療機関名)
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主治医(医師名)
*
担当介護支援専門員の有無
*
あり
あり
なし(紹介を希望する)
なし(紹介を希望しない)
担当介護支援専門員(事業所名)
担当介護支援専門員(氏名)
身元引受人の氏名
*
名
姓
身元引受人の氏名(よみがな)
*
名
姓
身元引受人の住所
*
入所を希望される方との続柄
*
身元引受人の電話番号(※後ほど確認のため連絡を行います)
*
身元引受人のメールアドレス(※未記入でもかまいません)
記入いただければ、利用申請確認通知メールをお届けいたします
優先入所希望確認 (※ 特例入所該当者のみ)
*
要介護認定区分を選択して下さい
優先入所を希望する
優先入所を希望しない
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