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利用申請(サンパール白鳥)
利用申請(サンパール白鳥)
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入居を希望される方の氏名
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名
姓
入居を希望される方の氏名 (ふりがな)
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名
姓
入居を希望される方の性別
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男性
男性
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入居を希望される方の住所
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入居を希望される方の生年月日(※ 日/月/年)
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
認定区分
要介護認定区分を選択して下さい
非該当
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
身体状況(視力)
*
普通
普通
やや悪い
悪い
身体状況(歩行)
*
自立
自立
杖等必要
不可能
身体状況(聴力)
*
普通
普通
やや悪い
難聴
身体状況(言語)
*
普通
普通
少し不自由
不自由
身体状況(行動)
*
屋外可能
屋外可能
家の周り程度
屋内のみ
病歴
*
(※ 担当介護支援専門員の有無 (ふりがな)
担当介護支援専門員の有無
*
あり
あり
なし(紹介を希望する)
なし(紹介を希望しない)
担当介護支援専門員(事業所名)
担当介護支援専門員(氏名)
身元引受人の氏名
*
名
姓
身元引受人の氏名 (ふりがな)
*
名
姓
身元引受人の住所
*
入居を希望される方との続柄
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身元引受人の電話番号 (※ 後ほど確認のため連絡を行います)
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身元引受人のメールアドレス (※ 未記入でもかまいません)
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